Zasiłek rodzinny

Imię i nazwisko *

Adres email *

Stan cywilny / Imię i nazwisko drugiego rodzica

Data urodzenia / polski nr PESEL drugiego rodzica

Norweski nr personalny / polski nr PESEL

Adres w Polsce / Telefon w Polsce

Adres w Norwegii / Telefon w Norwegii

Data podjęcia pracy w Norwegii

W jakich latach pracował(a) Pani/Pan w Norwegii (rozdzielone przecinkiem)

Wysokość zasiłku na dziecko pobieranego w Polsce

Czy pobierany był zasiłek na dziecko / dzieci w Polsce?

Czy współmałżonek pracuje?

Imię, nazwisko, data urodzenia oraz polski nr PESEL dziecka którego dotyczy zasiłek (proszę wpisać wszystkie dzieci)

Adres zameldowania z dzieckiem / dziećmi

Numer konta w Norwegii lub w Polsce (nazwa banku, IBAN, SWIFT, waluta) do wypłat zasiłku na dziecko/dzieci

Informacje dodatkowe i uwagi

Zgadzam się z warunkami

Wysyłając poniższy formularz wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą.